Rozhodčí soudy ve zdravotnictví

Článek byl publikován dne 1. 11. 2010 ve Zdravotnických novinách.

Od listopadu mají začít fungovat rozhodčí soudy ve zdravotnictví. Jejich úkolem je zlepšit pozici pacienta ve sporu s poskytovatelem či plátcem zdravotní péče. Zeptali jsme se odborníků ve zdravotnictví, jak na tuto novinku pohlížejí.

Své klienty před touto alternativou důrazně varuji

JUDr. Jan Mach vedoucí právní kanceláře České lékařské komory Tato problematika je opakovaně zcela nesprávně chápána, zejména ze strany novinářů. Představa, že někdo nařídí občanovipacientovi a zdravotnickému zařízení (ať již bude ve vlastnictví soukromého subjektu, kraje nebo státu), že nemůže řešit své nároky a spory u příslušného soudu, ale musí je řešit před rozhodci, je samozřejmě úsměvná a za hranicí ústavnosti. Každý má právo řešit své spory před soudem a nikdo nesmí být odňat svému zákonnému soudci.

V zásadě lze proti každému rozhodnutí státního orgánu podat žalobu u soudu. Rozhodčí soud však není soudem ve smyslu Ústavy a Listiny základních práv a svobod. Rozhodci dosud podle platné legislativy ani nemají kvalifikaci, jakou musí mít soudci, nemusí mít dokonce ani právnické vzdělání. Existuje možnost „dohodnout se“, že náš případný spor nebude řešit soud, ale rozhodce nebo tzv. rozhodčí soud (což není řádný soud). V takzvaných spotřebitelských smlouvách obchodní firmy mnohdy do textu „tiše propašují“ rozhodčí doložku a zákazník se pak nemůže obracet na soud, ale jen na rozhodce, zpravidla propojeného s prodávající firmou. To je nyní předmětem kritiky EU a řešení na úrovni evropské legislativy.

Svěřit se jediné instanci je rizikové

Já sám své klienty před rozhodčími doložkami, rozhodci a rozhodčími soudy důrazně varuji a ze všech smluv rozhodčí doložky ihned vyškrtávám. Také Česká lékařská komora již důrazně varovala své členy před rozhodčími doložkami a před souhlasem řešit jakékoli spory jinak než u řádného soudu. Stejně je třeba varovat manažery nemocnic. Bez souhlasu obou stran případného sporu je řízení před rozhodcem nebo rozhodčím soudem místo před řádným soudem nemožné. Se souhlasem je jistě možné, a to již nyní. Ten, kdo takový souhlas dává, by si však měl dobře uvědomit, že proti rozhodnutí není možné odvolání a že rozhodnutí je ihned vykonatelné – lze tedy například nařídit exekuci. To je nesmírně nebezpečné pro obě strany. Vždyť v soudních sporech často až Nejvyšší soud nebo Ústavní soud „nalézá právo“ a označuje rozhodnutí nižších soudů za nezákonné. Tím současně tvoří tolik potřebnou judikaturu pro další spory. Svěřit se jediné instanci, a to ještě nikoli řádnému soudci, opravdu nikomu nedoporučuji. A nařídit to povinně nikdo nikomu nemůže.

Nechápu mediální pozornost, která je tomuto tématu věnována. Doporučuji pozornosti spíše publikaci vydanou Ligou lidských práv „Návrhy k diskusi o mimosoudním řešení sporů ve zdravotnictví“, která je na rozdíl od „rozhodčích soudů ve zdravotnictví“ reálná a ukazuje jiné, efektivnější a ve světě obvyklejší formy řešení sporů ve zdravotnictví.

VZP tuto ideu neodmítá

MUDr. Gríša Vodička ředitel oddělení smluvní agendy VZP Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) vítá vše, co urychlí řešení sporů ve zdravotnictví, proto myšlenku zavedení rozhodčích soudů do zdravotnictví neodmítá. Předpokladem je však splnění určitých základních předpokladů. Především musí být účast v řízení dobrovolná. Dále právo být navrhovatelem či odpůrcem ve sporu musí mít všechny tři subjekty zúčastněné v institutu veřejného zdravotního pojištění, tedy pojištěnec, poskytovatel zdravotní péče a zdravotní pojišťovna. Pro VZP je také důležité, aby rozhodčí řízení bylo dobře právně zakotvené. Velmi důležitou podmínkou je, aby na místa rozhodců byli nominováni odborníci na zdravotní pojištění. Rozhodčí soudy mohou být pro zdravotnictví přínosem.

Nějaký čas potrvá, než si lidé zvyknou

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. generální ředitel ZP Ministerstva vnitra ČR Rozhodčí soudy mohou zlepšit pozici pacienta při sporu se zdravotnickým zařízením, mohou také významně urychlit celý proces. Myslím, že lidé si budou muset na tuto alternativu, která pro účastníky není bezpodmínečně povinná, teprve zvyknout a že bude nějaký čas trvat, než se využívání těchto soudů rozběhne. V podstatě tento systém podporuji a myslím, že bude úspěšně fungovat.

Potřebujeme novou legislativu, ne další instituce

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol Myslím, že vytváření těchto soudů nepomůže ani pacientům, ani zdravotnickým zařízením. Odpověď je ale předčasná, když zatím nejsme detailně informováni o jejich činnosti či obsazení. Proč si však myslím, že tyto soudy nepomohou?

• Již dnes má každý pacient, na kterém zdravotnické zařízení vymáhá nějakou platbu, možnost dotázat se pojišťovny na její oprávněnost.
• To, co je propláceno ze všeobecného zdravotního pojištění, určuje zákon a dosud platí „paragraf Fišerové“ (§ 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997).
• Dosud nebyly zkompletovány a schváleny standardy péče. Že by předmětné soudy pomohly zejména pacientům ve špatném zdravotním stavu či těm, kteří jsou ve „slabším sociálním postavení“, si nemyslím. Tito lidé těžko budou chodit k soudu či riskovat navržené poplatky, na které ani nemusí mít. Podle komentáře v ZDN by soudy měly pomoci „při konkretizaci obsahu nároku na pojištění“. Tuto konkretizaci ale každý získá pouhým dotazem u své pojišťovny. Představa, že by tyto soudy sňaly z ramen zdravotníků břímě rozhodování mezi potřebnou péčí a nedostatečnými finančními prostředky, je lichá, pokud bude platit zákon č. 20/1966, jenž říká, že poskytnutá péče má být „v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“. Tedy ne v souladu se současnými dostupnými prostředky! Závěrem chci dodat, že se domnívám, že český občan i české zdravotnictví potřebují novou legislativu, ne další instituce. Stačí uvést z praxe příklad pacientky, od níž jedna jihočeská nemocnice neoprávněně vybrala poplatek 10 000 Kč za operaci s odůvodněním, že užila zvláštní přístroj. Stačil dotaz na pojišťovnu, kde byla pojištěna, a nemocnice poplatek neprodleně vrátila… Nevím, zda některý stát EU rozhodčí soudy ve zdravotnictví má. Nebo jsme pionýři hledající novou cestu?

Nejprve definujme rozsah a objem hrazené péče
MUDr. Lubor Kinšt Sdružení praktických lékařů Snaha o posílení postavení pacienta v systému veřejného zdravotního pojištění je jistě chvályhodná a je třeba ji podporovat. Ruku v ruce s ní však musí být daleko přesněji definována i role jeho zdravotní pojišťovny, respektive nasmlouvaný a garantovaný rozsah a objem hrazené péče. Zdravotnické zařízení potom na základě své odborné způsobilosti provádí zdravotní služby v předem přesně definovaném, a tedy i ekonomicky zajištěném rozsahu. Tím se nemůže dostat do nezáviděníhodné situace, která je v současnosti prakticky vždy předmětem sporu, totiž přehnané nároky pojištěnce na poskytovanou péči a možnosti (ochota) pojišťoven tuto péči uhradit.

Proto lze říci, že rozhodčí soudy bez zásadní změny českého zdravotnictví přinejmenším předběhly dobu a v současném stavu je odmítáme. Urychlení projednání jistě velké řady stížností bez výše uvedených požadavků na jasná pravidla hry pokládáme za jednoznačně ohrožující dobré jméno většiny zdravotnických zařízení, zvláště když není možné následné přezkoumání u běžných soudů.

Každá pojišťovna má svou „pravdu“ a interpretaci

MUDr. Martin Jan Stránský ředitel Polikliniky na Národní Naše soudnictví je totálně dysfunkční. Máme nejvíce soudců na počet občanů a zároveň nejdelší soudní čekací lhůty v celé EU. Cokoli, co zkrátí čekací lhůty, by mělo být vítané. Zavedení tzv. rychlosoudů pro řešení sporů hrazení zdravotní péče má ale své sporné body.

Nejprve ty menší. Jedná se o arbitrážní proces, při kterém si každá strana vybere svého „zastánce“. Budou pacienti dostatečně informováni, kdo je jejich nejlepším zastáncem v té či oné specializaci? A i když má být rozhodnutí arbitráže definitivní, odvolání bude stále možné na základě napadení rozsudku pro formální nedostatky či podjatost. Skončíme tedy u známé frašky putování sporů k vyšším instancím a pak zpět k nižším, s nesmyslným požadavkem opět „prozkoumat“ původní rozsudek?

Pojišťovny k soudu dobrovolně chodit nebudou

A nyní vážnější body. Proces je dobrovolný pro všechny účastníky, tedy i pro pojišťovnu. I když se pojišťovny zavázaly, že k soudům „budou chodit“, co se stane, až padne první rozsudek, např. že u lege artis léčby roztroušené sklerózy je třeba indikovat interferon (cena 20 000 Kč měsíčně), a to i od asymptomatického počátku? Znáte pojišťovnu, která by dobrovolně chodila k soudu, aby rychle zbankrotovala?

Jako nejvážnější vidím fakt, že vlastně není možné rozhodovat, na co má pacient od pojišťovny nárok, dokud nebudeme mít přesnější definici standardu péče, která upřesní sporné otázky kolem složitější léčby a zákroků. Dokud se tak nestane, každá pojišťovna zůstane u vlastní interpretace (rozumí se vlastní „pravdy“), kterou může libovolně měnit dle potřeby. Její interpretaci bude možné řešit pouze prostřednictvím samostatné arbitráže pro každý jednotlivý případ. To se vlastně už děje – někteří pacienti jsou schopni bojovat s pojišťovnou a takto se „domoci“ dalšího hrazení péče, ale většina na to nemá sílu.

Vlak, který rychle vykolejí

Je pravdou, že se jedná o „pilotní projekt“, kde je třeba, jak správně řekl JUDr. Ondřej Dostál, „vychytat mouchy“. Domnívám se, že na základě uvedených bodů se tento proces rychle vykolejí tím, že vlna pacientů, kteří se přihlásí o hrazení dražší péče lege artis, bude stále větší, možné finanční výdaje budou astronomické a vše se zastaví. Nicméně proces odstartuje další tlak na to, aby se všechny strany vrátily k tomu hlavnímu – ke specifikování hrazené péče. Vlastně dle vládního programu (který jsme všichni vyjednavači společně podepsali) se tak musí stát do 1. 1. 2012.

Mimochodem, jak příjemně překvapující by bylo, kdyby pojišťovny samy prohlásily, že nedovedou fungovat dál, dokud nedostanou přesnou definici standardů od odborníků a ministerstva. (A proč by pojišťovny, které mají fungovat jako agentury pro proplácení efektivní péče, vlastně vůbec měly o tomto rozhodovat?) To bychom museli mít pojišťovnu, pardon, pojišťovny, jež by nechtěly vydělávat pro sebe a udržovat nesmyslné množství zaměstnanců, paláců a poboček v systému, který má méně občanů než Moskva.

Obávám se veřejného lynče

MUDr. Zdeněk Schwarz ředitel Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy Rozhodčí soudy byly ustaveny pro ekonomické spory. Podmínkou rozhodování rozhodčího soudu musí být tzv. rozhodčí smlouva. Výhodou rozhodčích soudů je jejich jednoinstanční průběh, který může trvat jen několik týdnů. To samozřejmě snižuje i náklady na spor, což je další výhoda rozhodčího soudu. Další výhodou je přímá návaznost na exekuci.

Uvedené výhody si lze představit rovněž ve zdravotnictví, respektive ve sporech pacientů nebo jejich příbuzných se zdravotnickými zařízeními. Pacient, kterému zdravotnické zařízení způsobilo nějakou újmu (poškodilo zdraví, nebo dokonce zanedbalo péči, a to i s následkem smrti), by se tak mohl rychleji domoci svých práv a odškodnění, což by možná vyřešilo i časovou prodlevu takovýchto sporů, kdy se poškozený mnohdy ani nedožije výsledku soudního sporu trvajícího roky. Stejně tak by pro tyto pacienty bylo výhodné, kdyby dostali odškodnění ihned, například díky urychlení exekuce.

Bez odborníků to nepůjde

Problém však vidím v tom, jak by takový systém fungoval v praxi. Pacient by nejspíše musel uzavírat se zdravotnickým zařízením rozhodčí smlouvu. To bude záležet na právní úpravě a jejím finálním znění. Problém vidím i v tom, že zdravotnictví je specifická činnost a nebude možné vypustit soudněznaleckou činnost odborníků jednotlivých oborů medicíny, na jejichž posudku a názoru bude určitě závislý i rozhodčí soud. Nedovedu si představit, že by rozhodčí soud rozhodoval bez odborníků, jen „od stolu“, na základě svých dojmů a pocitů nebo nějakých rozhodčích nálezů. Medicína není ekonomika ani průmysl. Každý případ musí být posuzován individuálně a nelze to paušalizovat. Takže předpokládané zkrácení doby se nakonec může protáhnout. Domnívám se, že rozhodčí soudy pro zdravotnictví jsou nevhodné a přinesou více škody než užitku. Obávám se rozsudků, které bych nazval lynčováním, zvláště pod tlakem veřejnosti a médií, jež mnohdy manipulují s fakty ve prospěch jedné strany.

S hodnocením je třeba vyčkat

MUDr. Luděk Fiala revizní lékař, gynekolog a sexuolog Co je třeba obecně vědět o rozhodčích soudech ve zdravotnictví?
1. Měly by fungovat obdobně jako tzv. obecné rozhodčí soudy, které působí při Hospodářské komoře ČR.
2. Měly by se věnovat především problémovým úhradám mezi pacienty a nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami.
3. Pokud se strany dohodnou, že se jejich spor bude řešit u rozhodčího soudu, zřeknou se tím možnosti řešit spor soudní cestou.
4. Postup bude takový, že v prvním kole rozhodne rozhodce o tom, která ze stran je v právu. Následně bude možné se odvolat k příslušnému senátu, který je sestaven z více rozhodců, jejichž konečné rozhodnutí musí být známo do několika měsíců.
5. Účast v řízení však zatím není povinná, takže záleží na zdravotnických zařízeních, případně na zdravotních pojišťovnách, zda budou s účastí v řízení souhlasit.

Jaké jsou tedy výhody a případná úskalí rozhodčích soudů ve zdravotnictví?

1. Nespornou výhodou pro pacienta je, že svůj spor může vyřešit podstatně rychleji a patrně s nižšími finančními náklady než klasickou soudní cestou – a to je zřejmě nejdůležitější v celé této záležitosti.
2. Určených rozhodců zatím není definitivní počet. Až praxe ukáže, kolik jich bude třeba a v čem všem bude nutné, aby byli ještě dále vyškoleni a vzděláváni. S hodnocením je proto zatím potřeba nějakou dobu vyčkat.
3. Následná praxe také ukáže, zda dobrovolnost pro účast v řízení je nebo není překážkou celé věci – pokud se strany nedohodnou na rozhodčím řízení, bude spor stejně jako dříve řešen klasickou soudní cestou.
4. Pokud by bylo nutné ustanovit rozhodčí řízení jako povinné, muselo by dojít ke změně příslušného zákona, což také znamená určitou časovou prodlevu.

Zdravotnictví je trvalým prostorem pro kreativitu

MUDr. Lukáš Velev ředitel Nemocnice Jihlava Je s podivem, že nikoho nenapadne ustavit rozhodčí soudy ve stavebnictví nebo například ve spotřebním průmyslu. Přitom v těchto odvětvích dochází mnohem častěji ke krácení práv občanů-spotřebitelů. Zdravotnictví je zkrátka trvalým prostorem pro nejrůznější kreativitu. Místo řešení podstaty problému, jímž je nedostatek financí v systému a zčásti také jejich neefektivní využití, například na nákladnou zbytnou péči, vymýšlíme další instituce. Podle mého názoru je v tomto případě cílem odvést pozornost od skutečných problémů, s nimiž se zdravotnictví potýká. Obdobně jako snaha o zřizování nejrůznějších úřadů pro dozor nad pojišťovnami či péčí.

Práva pojištěnců nejlépe posílí transparentní systém úhrad postavený na reálných ekonomických základech a cenotvorbě. Musí být zřejmé, na co a za kolik má pojištěnec nárok, kdo a jak to provede, kdo to zaplatí. Teprve pak bude možné hledat instituce, jež budou řešit případné spory. V systému, kde mají nárok všichni na všechno a podle nejmodernějších poznatků vědy, budou z rozhodčích soudů jen tribunály – „biče“ na bezbranná zdravotnická zařízení.

V socialistickém systému rozhodčí soudy nic neřeší

MUDr. Jiří Švarc, Ph. D. Psychiatrická léčebna Bohnice Cože? V České republice začnou fungovat rozhodčí soudy ve zdravotnictví? Sláva! Konečně si někdo všiml, jaký máme nedostatek soudů, soudců a zákonů.

Mají posílit postavení pojištěnce ve sporech se zdravotní pojišťovnou, která mu nechce uhradit léčbu? Ani jsem nestačil zaregistrovat, že už v Česku máme systém založený na tom, že pacient vyjednává s pojišťovnou, co mu zaplatí. Domníval jsem se, že tu ještě pořád máme ten socialistický systém, kdy pacienti pohodlně konzumují zdravotní péči a její poskytovatelé (dříve zvaní zdravotnická zařízení) se pak snaží dobýt úhradu od pojišťovny.

V takovém případě by rozhodčí soud pochopitelně nemohl usnadnit řešení sporů zdravotnických zařízení s pacienty. Byla by to jen další z mnoha cest, kterými se pojištěnec může domáhat svých práv. (Paradoxně je v Česku stále pro pacienta nejjednodušší cesta trestního řízení proti lékaři, kdy orgány činné v trestním řízení vše „bezplatně“ prošetří a připraví tak důkazy pro civilní žalobu.)

Hra, na kterou nikdo nepřistoupí

Dobrovolnost účasti u těchto soudů prakticky znamená, že na tuto hru téměř nikdo nepřistoupí, čímž je celý projekt předem odsouzen k zániku. Škoda, že se legislativci na MZ ČR nezabývají raději specializačním vzděláváním lékařů.

Ve stávajícím právním řádu bude obtížné zabezpečit, aby dobrovolní účastníci takového soudu museli respektovat jeho výsledek. Jinými slovy, spory stejně skončí u „normálních“ soudů (např. žalobou na platnost rozhodčí doložky). Pokud dojde k rozhodnutí takového „dobrovolného“ soudu, rozhodně nepůjde o žádnou autoritativní judikaturu, podle níž se někdo bude závazně řídit.

Tím se dostávám ke stále opakovanému doporučení: Dřív, než se o neuhrazenou péči začneme soudit, by měly vzniknout standardy vymezující, která péče bude hrazena z pojištění a která nikoli. Vzhledem k epidemické amnezii vládních úředníků je to třeba neustále připomínat. Ale ani takové standardy (natož rozhodčí soudy) nevyřeší problém, že jsme si začátkem 90. let implementovali do ústavního pořádku v Listině základních práv a svobod větu: „Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Ať již rozhodčí soudy tuto větu vyloží jakkoli, jedna ze stran bude vždy nespokojena a spory se tak budou přenášet nejen na „normální“ soudy, ale i na Ústavní soud. Někdo by se měl konečně odvážit vyslovit nahlas, že v 90. letech vznikla v ČR Ústava a Listina poplatná socialistickému myšlení a že v kapitalistickém zřízení je právo na cokoli bezplatného neudržitelné. Za všechno se platí.

Šance pacientů jsou malé

Luboš Olejár prezident Svazu pacientů ČR Existence rozhodčích soudů neposílí postavení pojištěnce a pacienta ani ve sporech s pojišťovnou, ani s poskytovatelem zdravotní péče. Pokud to říkají právníci, pak je to nepravdivě tvrzení, protože takoví právníci chtějí být rozhodčími. Aby měli dost případů, potřebují přesvědčit dostatek pojištěnců, že si mají zvolit tuto formu vyřízení sporu. Ale v případě rozhodčího řízení je výsledek dán subjektivním a bohužel i mimoprávně ovlivnitelným rozhodnutím rozhodce.

Pacient se při rozhodčím řízení předem vzdává možnosti odvolat se a také ztrácí možnost obrátit se na soud a dovolávat se tam práva, pravdy a snad i zdravého rozumu, s možností využití lékařských nebo soudněznaleckých posudků jako důkazů. A protože je ve sporu slabší stranou než poskytovatel nebo pojišťovna ve smyslu určení rozhodčího, jeho šance je malá, nedostane nejspíš nic a přijde i o 800 korun za správní poplatek. Ani lékaři nechtějí řešit své problémy s pojišťovnou rozhodčím řízením. V této dvojici jsou oni tím slabším.

Pro pojištěnce se jako vhodný jeví pokus o mimosoudní vyrovnání, a když nedojde k dohodě, je řešením (po poradě s vhodným právníkem, který zná zdravotnické právo) řádný soud. Stranu pacienta by měl hájit předpis a bude záviset hlavně na jeho kvalitě. Standardy kvality a úplnosti péče jako v Německu zatím nemáme; standardy, o kterých se mluví, nás mají naopak o část úplné péče připravit. Rozhodčí soudy pro pojištěnce nejsou přínosem a doporučujeme je odmítat.